表1  呼吸内科医疗质量持续改进院长查房得分分布

检查科室

总 分

实际得分

  医教部

300分

257分

护理部

160分

118分

医患办

50分

37分

科教科

100分

90分

药剂科

100分

84.5分

医保科

35分

27分

审计科

15分

12分

院感科

100分

88分

公卫科

50分

45.5分

医学装备科

50分

45分

客服部

40分

38分

合 计

1000分

842分

表2  呼吸内科医疗质量持续改进院长查房存在问题及整改意见

检查部门

存在问题

建议或整改意见

医 教 部

对诊疗规范、操作常规未进行培训。

尽快组织培训。

一人对诊疗规范回答不完整。

加强培训。

一人对停电的应急预案回答不完整。

护士掌握的很好，需要加强医生对应急预案的掌握程度。

三级医师查房检查：（住院号15080585、15080488、15080042）无上级医师审核签名及审核日期。

　  建议严格落实三级医师查房制度。

交接班制度检查：医生交接班记录缺项：11月23日、25日、28日及12月1-2日均未填写患者相关信息；11月24日、12月1日接班医生未签名及未填写接班时间。

建议严格执行交接班制度。　

检查到有5份检验报告单为粘贴。

立即粘贴

发现一例（住院号：15080647）纳入临床路径管理的病人未签署知情同意书。

立即完善

科室无一类医疗技术项目目录。

完善资料

科室未建立高风险医疗技术操作项目目录及医师个人技术档案并动态管理。

完善资料

护

理

部

未开展11月份公休座谈会。

公休座谈会每月召开一次，应做好准备，每月按时召开。

未做11月份压疮登记、护理差错事故登记。

压疮、护理差错事故应每月核查登记一次，如有此类事件应及时做好登记并上报。

47床输液巡视单漏签字。

应及时巡视患者输液情况并做好签字记录。

异丙嗪标签规格与实际不符。

立即更正，保证标识的正确性。

治疗车黄色垃圾桶内有包装袋。

严格落实垃圾分类处理。

查看优质护理开展情况：部分病人不知主管医生、主管护士、护士长，对护士宣教的内容不能复述且依从性欠佳。

望优质护理服务开展继续加强落实

病区环境：负一楼杂物间摆放的棉絮和席子杂乱。

建议科室将各类盖和铺在床上的棉絮分开堆放，便于护士需要时拿取方便，也保持杂物间的整洁规范。

患者安全：负一楼的病人全部缺失腕带。

建议科室加强对病人佩戴腕带的宣教，以保证医疗护理安全。

消毒隔离：开启使用的无菌棉签无标识；

治疗盘清洁差。

按照护理部规定对使用的无菌棉签必须有标识。

护理操作规范：71、48、5、3床的实际输液滴数与医嘱不符。

按照护理部规定，实际输液滴数必须与医嘱相符。

巡视记录单：54、50、床巡视单2/12 或3/12的7：00-15：00巡视记录空白。

按照护理分级管理进行巡视和记录。

41、35床尾卡卡上主管医生缺失。

按照护理部规定进行登记。

科

教

科

1.2014年季度性教学总结内容、格式不规范；

2.无新进人员岗前培训理论技能考核成绩登记表；

3.科研近三年无开展（扣5分），论文未按医院要求完成（2014年一位全日制硕士研究生未完成论文）。

1.按科教科要求应尽快完善季度性教学总结的格式，季度性教学总结应有本季度教学工作开展情况，取得的成绩，存在的问题，原因分析，整改措施等内容。科教科将再次进行指导督促，2周后进行复查；

2.按人力资源部要求，尽快完善岗前培训理论技能考核成绩登记表；

3.积极申报2015年度科研、新技术新项目，鼓励科室人员撰写论文，以提升科室科研技术水平。

院

感

科

院感卷九月、十月、十一月的培训及质控会议无参加人员签字。

尽快按要求完善卷宗相关内容。

治疗时使用后的锐器存在二次分类。

严格按照《医疗废物管理办法》对医疗废物进行分类收集，使用后的利器应立即投入利器盒，避免职业暴露的风险。

纤维支气管镜活检钳的数量不能满足要求。

严格按《重庆市软式内镜诊疗感染控制实施细则》配备纤维支气管镜及活检钳数量。

抽问标准预防的概念不清楚。

加强院感知识的学习，熟练掌握院感相关知识。

林荣康（住院号15080227）院感病例漏报。

医院感染病例应于24小时内上报到院感科。

公

卫

科

传染病知晓率98.75%，其中传染病的报告时限知晓率87.5%<95%，扣0.5分。

科室组织学习门诊日志、出入院登记的填写规范和传染病的应知应会知识，并在工作中按照规范填写。

出院诊断不规范两例，扣2分。

门诊日志2个诊断、1个发病日期、1个住址未填写。

医

患

办

患者合法权益保护：多个病房存在男女病人混住的情况；治疗方案书写过于简单；医患沟通中存在的问题：非患者本人签字没有写明与患者关系，在与患者沟通中发现有的患者对自己的主管医生不熟悉，对自己的用药也不清楚；个别医生存在沟通记录没有按时完成的情况。

男女病人不要安置在同一病房；治疗方案应当更详细，加强医患沟通让患者了解病情、诊断、医疗措施、用药、费用等情况。患方签字如果不是患者本人要写明与患者关系。

患者参与医疗安全：治疗无替代备选方案；未鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。

沟通中除要写明治疗方案以外还要写明替代备选方案。告知患者如何向药学人员咨询用药安全等问题。

投诉管理：抽问工作人员对投诉管理法规不熟悉。

组织科室人员再次学习投诉管理法律法规。

主动报告不良事件：对于不良事件分级及报告流程不熟悉。

重新学习不良事件报告流程。

医

保

办

1．住院号15080227、15080563使用多索茶碱无病历记录。

2．住院号15080581检查血清肌钙蛋白I病历无相关记录。

3．住院号15080581、15080563使用理疗项目病历无记录。

4．住院号15080705身份核对表医师及患者均未签字。

1．做各类检验、检查项目要在病历中体现相应的体征、症状，合理检查；

2．在使用物理治疗时应详细记录针对患者的某种症状，需要给予某种物理治疗，并且在治疗一段时间后还要记录治疗的效果；

3．慎用二线药。使用二线药，要有一线药品无效或不能耐受的依据；

4．严格执行身份核对及告知制度，新入院病人每日发放 “医保就医须知”；

5．医患沟通记录应注明“患者24小时在院”。

审

计

科

向康银      住院号15078527  

10月3日血浆D-二聚体血液检查，有医嘱有收费，无检查报告单，收费85元。

1．科室物价员认真审核费用；

2．做到“三单”完整一致，不多收漏收费；

3．加强医嘱、护理记录的规范化书写

吴浩东      住院号15078539  

10月3日肾功、电解质、粪便常规检查均有医嘱有收费，无报告单。收费分别为46元、24元、9元。

赵怀清    住院号15078619

1．中心供氧无医嘱、无记录，合计多收201.25元；

2．10月6日静脉输液少收一次5.5元，静脉输液加收少收一组；

3．10月8、9、10日静脉输液加收少收一组。

药

剂

科

门诊处方抗菌药物比例未达标；

抗菌药物使用强度未达标。

尽量控制门诊抗菌药物比例在20%以下。

基本药物使用金额未达标。

建议调节基本药物与非基本药物的使用金额比例，使基本药物使用金额保持在40%以上。

门诊不合格处方3份，其中一份用法用量不适宜，另两份处方前记不规范。

建议按照说明书用药，其次处方前记中不得以“体检”、“待查”、“其他疾病”、“取药”、“复查”、“咨询”及“产后回访”作诊断内容。

住院医嘱有两份不合理，其中一份遴选抗生素不适宜，另一份抗生素适用依据不足，且用法用量不适宜。　

建议根据疾病相关病原菌选择适宜抗菌药物，并按照说明书用药，如有特殊可在病程中记录说明。　

客 服 部

患者满意度未达到90%。

加强管理,改善服务,提高患者满意度。

总务

科

1.护士值班室稍显凌乱；

2.护士杂物库房欠整洁；

3.病房厕所里电热水器清洁差，插座、电源线积灰多。

1．建议平时将衣服和被子折叠；

2.将陈旧的棉絮和枕芯报废；

3.通知保洁人员立即整改。

医学装备科

科室医学装备保养、报（维）修记录不完善，新旧记录本重复记录且不一致，科级管理和考核制度不完善，设备的实际保养情况不够好。

建立科室一级设备管理相关制度，及时更新设备（计量器具）台账，收集以往的各种记录本，集中装入科室医学装备管理卷，使用院方统一的各种记录表格，规范各种记录。收集设备使用手册。认真开展科室一级的设备保养，发现问题报设备维修人员。

信

息

科

部分操作人员对信息系统里的数据查询报表还不会使用。

    已经现场指导培训。

护士长潘春容上墙照需更改。

请按照流程尽快提交申请交信息科制作。

监

察

室

1.2012-2013科室人员年度考核表未记载；

2.相关廉政学习未完全，文件未附在学习记录后其余文件比较完善。

    督促科室人员按时整改完成。

院

办

1.会议记录中传达各职能科室会议精神时无明显标题；

2. 无2012年的科室大事记和2012年完成指令性任务情况；

3.科室基本情况中人力资源配备情况表是空的，每年的门诊、住院人次没填。

二周内完成：

1.会议记录中应体现传达会议精神的重点内容、布置的需科室执行的任务；

2.完善科室基本情况；

3.完善2012年科室大事记和完成指令性任务情况。

人力资源部

缺乏护理人员岗前教育相关资料记录（1.岗前教育计划及方案 2.岗前教育制度）

制定护理人员岗前教育制度、计划及方案。

医护人员均缺少岗位职责的考核记录及评价，护理人员缺少岗位职责培训记录

1.对全科室人员进行岗位职责培训，补齐培训记录；

2.对全科人员进行岗位职责考核，做好记录及评价报告。