医疗质量持续改进院长查房汇总----口腔科

发布时间：2014-12-12 00:00 本文来源：本站

2014年11月27日，二甲办、医教部、质控办、护理部、科教科、院感科、公卫科、医患办、医保办、药剂科、财务科、审计科、总务科、医学装备科、信息科、安全保卫科、纪检监察室、人力资源部、组织人事科、院办等部门对我院口腔科进行了医疗质量持续改进院长查房。现将查房情况汇总如下：

一、本次医疗质量持续改进院长查房总共1100分，口腔科实际得分为981.5分，分布情况见表1：

表1 口腔科医疗质量持续改进院长查房得分布
检查科室	总分	实际得分
医教部	400分	355分
护理部	160分	144分
医患办	50分	41分
科教科	100分	80分
药剂科	100分	95.5分
医保科	35分	35分
审计科	15分	15分
院感科	100分	87分
公卫科	50分	44分
医学装备科	50分	45分
客服部	40分	40分
合计	1100分	981.5分

二、科室存在的问题及整改意见（见表2）：

表2 口腔科医疗质量持续改进院长查房存在问题及整改意见

检查部门	存在问题	建议或整改意见
医教部	现场抽考1名医护人员岗位职责的掌握情况，回答不完善。	建议学习并掌握本岗位职责。
	仅有本科室诊疗指南、技术操作规范，无相关的培训；访谈：现场抽考2名医师对本科室诊疗指南的掌握情况，1人不知晓（扣5分）；1人回答不完整。	建议学习并掌握诊疗指南。
	仅有科室应急预案，无相关的培训和演练计划。	建议按计划培训与演练。
	仅有三基三严培训计划，无考核及十大安全目标的相关培训和记录。	建议按计划培训及考核。
	部分医务人员对十八项医疗核心制度掌握不熟。	加强核心制度学习。
护理部	抢救车内近效期物品无近效期标识	建议加强抢救车内近效期物品的检查和督导，注重细节管理。
	备用氧气筒有氧无氧标识不符合规范，湿化瓶清洁差，且无标识乃存有蒸馏水。	建议到护理部领取规范的有氧无氧标识，湿化瓶的准备请科室按照院感要求准备干瓶，并标准消毒时间。
	库房内存放牙齿模具的柜子灰尘多，清洁差。	建议加强科室库房清洁管理。
	无单独的护理资料。	建议科室参加门急诊部护士会，了解护理新动态、护理的相关规定和要求。
	抽问2名护理人员优质护理相关内容，一人回答到40%，另一人回答完全。	建议加强应知应会学习，护理人员对护理应知应会知识知晓率100%。
科教科	1.科室2014年季度性教学总结记录格式不规范； 2.科室对新进员工进行了岗位培训，但缺岗前理论技能考试试卷； 3．有实习生书写门诊病历，但无登记，也未注明是哪个实习生书写。	1.科室严格按照科教科下发的格式要求完善各种教学活动记录，季度性教学总结内容应包括本季度临床教学工作开展情况、取得的成绩、存在问题及原因分析、提出整改措施； 2.实习生书写门诊病历应及时登记，保留好资料备查。 3.按人力资源部要求积极完善新进员工岗前培训资料。
院感科	1.院感卷内院感手册不完善。	尽快按照OA平台院感科下发的院感卷目录及院感手册内容完善院感卷相关内容。
	2.诊疗区环境不整洁，物表清洁差。	诊疗环境及物表清洁，遇污染及时清洁消毒；物品摆放整齐。
	3.使用后的一次性诊疗器械摆放于治疗车下层，未及时进行分类处理；医疗废物洒落未及时清理。	严格按照《医疗废物管理办法》对医疗废物及时进行分类收集。
	4.个别医务人员（万茜）操作时未戴帽子。	医务人员操作时按照要求着装，做好自我防护。
	5.抹布和拖把未分区使用，且无标识。	拖布和拖把标识清楚，分区使用，严格按要求清洗消毒。
	6.部分医务人员脱手套后未做手卫生。	戴手套不能代替手卫生，医务人员脱手套后应做手卫生。
公卫科	门诊日志漏登较多。	科内组织医生学习门诊日志填写规范，并在工作中遵照执行。
医患办	患者合法权益：医务人员对患者合法权益等相关制度不熟悉，回答不全。	科室人员必须熟练掌握患者合法权益相关制度。
	投诉管理：现场抽问投诉管理相关制度不熟悉，回答不准确,科室内无投诉纠纷登记本。	科室人员必须熟练掌握应知应会中涉及投诉管理相关制度并组织学习，科室内要有投诉纠纷登记本，如有纠纷处理后要组织分析、总结。。
	科室内有不良事件报告登记本，但无不良事件上报记录	不良事件上报不光是医疗方面，器械方面如有损坏都可以上报不良事件。
药剂科	有两份门诊处方不合格，其中一份处方无诊断，，另一份属于遴选药物不适宜。	建议医师按照《处方管理办法》书写处方，注意处方前记，正文及后记填写。其次在遴选抗生素时建议选用敏感适宜的抗生素。
药剂科	10月门诊抗菌药物处方比例未达标，为31.69%。	建议医师控制抗菌药物使用率控制在30%内
总务科	放牙齿模具的柜子灰多；窗帘不整洁，罗马杆上有蜘蛛网。	立即整改。
医学装备科	科室医学装备保养、报（维）修记录不完善—2013年9月以前无记录，设备的实际保养情况不够好。	建立科室一级设备管理相关制度，及时更新设备（计量器具）台账，收集以往的各种记录本，集中装入科室医学装备管理卷，使用院方统一的各种记录表格，规范各种记录。收集设备使用手册。认真开展科室一级的设备保养，发现问题报设备维修人员。
信息科	门诊电子病历辅助检查项目为系统自动提取医生电子医嘱项目，如果要检查结果，请在电子病历中换行插入系统中结果即可。	医生不太清楚操作，已跟科室人员讲解和指导。
监察室	口腔科 1.科内人员医德医风档案不健全； 2.对廉政文件学习贯彻不到位，学习内容未按医院要求学习； 3.没有违规违纪登记本，医德医风考评登记表。	以上存在的问题请督促科室人员按时整改完成。
组织人事科	2012年考勤不全。	半个月内补充完全。
组织人事科	2人不能完全背诵希波克拉底誓言。	科室加强指令性任务的完成督促。
人力资源部	科室人员紧急替代制度需改进。	结合科室实际，按人力资源AB角模板制定，细化制度到每个岗位。
人力资源部	无岗位职责培训记录、考核记录。	按照科室岗位职责对科室人员进行培训并记录，同时进行考核，做好考核相关记录及评价。

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